Aanmeldingsformulier/Machtigingsformulier

 

Ondergetekende wordt lid van de Nederlandse U2 Fanclub:

Voornaam

:

 

Tussenvoegsel

:

 

Achternaam

:

 

Straat

:

 

Huisnummer

:

 

Postcode

:

 

Woonplaats

:

 

Telefoonnr.

:

 

GSM

:

 

e-mailadres

:

 

Geboortedatum

:

 

 
Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan

De Nederlandse U2 Fanclub om het jaarlijkse contributiebedrag af te schrijven van:

 

Bank

gironummer

:

 

Tenaamstelling

:

 

 

Plaats

:

 

 

 

Handtekening

 

:

:

 

 

 

Datum

:

 


Inscannen en graag e-mailen